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Introdução

Os registos clínicos são vetor de informação para as consultas subsequentes, permitem a análise e ponderação dos casos clínicos e a reavaliação ao longo do tempo, sendo uma importante fonte de análise aquando da observação do utente por outro colega. Os mesmos registos proporcionam ainda a recolha de dados para análise com fins de investigação clínica. Não se tratando apenas de uma obrigatoriedade, estes são o meio mais exequível para avaliar todo o desempenho de uma USF.

Todos os profissionais pugnarão por um correcto registo dos dados clínicos no processo clínico do utente.

Trimestralmente deverão ser efectuadas auditorias internas à qualidade dos registos clínicos pelo Conselho Técnico devendo este dar conhecimento dos resultados à equipa multiprofissional.

População Alvo

Utilizadores do programa SClinico (perfil médico ou enfermeiro)

Gestores

Dr Nuno Rodrigues; Enf Ana Silva; SC Gabriela Barbosa

Procedimento

Os profissionais deverão assegurar em todo o tempo que os registos clínicos dos respectivos utentes se encontrem actualizados e correctamente registados.

Os médicos têm no SClínico a sua base de registos. Os profissionais terão de abrir os "menus" dos diferentes programas de saúde e preencher os campos de acordo com a observação e avaliação dos utentes de acordo com o programa de saúde em que estes se inserem.

A codificação das doenças e problemas são também uma prioridade, pois só dessa forma os profissionais podem caraterizar a população inscrita e aplicar estratégias de correcção, baseadas em todo um processo de formação contínua.

O mesmo se aplica a enfermagem.

Relativamente ao secretariado clínico, este tem a obrigatoriedade de fazer com que os registos do foro administrativo sejam continuadamente atualizados, nomeadamente no RNU (moradas e contactos por exemplo).

A monitorização destes registos, dada a sua complexidade e premência, deverá ser efectuada de acordo com a avaliação dos indicadores e metas contratualizados ou para outros estudos.

Médicos: Programa informático SClínico

  • Classificar todas as consultas presenciais de acordo com a codificação ICPC2 (SOAP)

  • Ficha individual

    • Dados biométricos (peso/altura/IMC) -- anual

    • Registo da Profissão, Escolaridade e status face ao trabalho

    • Tensão arterial -- anual

    • Hábitos alcoólicos -- anual

    • Hábitos tabágicos -- anual -- Codificar P17 se presentes

    • Risco cardiovascular -- de preferência anual (de acordo com norma DGS)

  • Programa de Hipertensão

    • Tipo de HTA

    • Início de diagnóstico e medicação

    • Lesões de orgão-alvo -- aquando do aparecimento/diagnóstico das mesmas

    • Patologias associadas

    • Dados biométricos (peso/altura/IMC) -- anual

    • Tensão arterial -- semestral

    • Risco cardiovascular -- anual (se idade > 40 anos)

    • Registo da medicação (grupos) -- em cada consulta

  • Programa de Diabetes

    • Tipo de Diabetes

    • Início de diagnóstico e medicação; início de Insulinoterapia

    • Lesões de orgão-alvo (St Vincent) -- aquando do aparecimento/diagnóstico das mesmas

    • Patologias associadas

    • Auto-vigilância (frequência) -- em cada consulta

    • Dados biométricos (peso/altura/IMC) -- em cada consulta

    • Tensão arterial -- semestral

    • Registo da medicação (grupos) -- em cada consulta

    • Registo da avaliação do pé -- anual

    • Registo da referenciação/consulta a Oftalmologia -- anual

  • Programa de Planeamento Familiar

    • Histórico do ciclo menstrual

    • Antecedentes Familiares relevantes -- actualizar sempre que necessário

    • Histórico de contracepção -- actualizar sempre que necessário

    • História obstétrica -- actualizar sempre que necessário

    • História ginecológica -- actualizar sempre que necessário

    • Dados biométricos (peso/altura/IMC) -- anual

    • Tensão arterial -- anual

    • Exame ginecológico -- anual

  • Rastreio oncológico

    • Antecedentes Familiares relevantes -- actualizar sempre que necessário

    • História pregressa -- actualizar sempre que necessário

    • Dados biométricos (peso/altura/IMC) -- anual

    • Tensão arterial -- anual

  • Saúde Materna

    • Histórico do ciclo menstrual -- 1ª consulta

    • Antecedentes Familiares relevantes -- 1ª consulta

    • Histórico de contracepção -- 1ª consulta

    • Histórico obstétrico -- 1ª consulta

    • História pregressa -- 1ª consulta

    • Dados biométricos (peso/altura/IMC) -- em cada consulta

    • Risco obstétrico -- 1ª consulta

    • Altura uterina / foco fetal -- em cada consulta se realizado

  • Saúde Infantil

    • Dados do parto -- 1ª consulta

    • Período neo-natal -- 1ª consulta

    • Biometria -- em cada consulta

    • Parametros a avaliar / cuidados antecipatórios / Sheridan / S Alarme -- em cada consulta

Enfermeiros: Programa Informático SClínico

  • Saúde de Adultos

    • Monitorização de peso, altura, IMC e TA

    • Fenómeno "Adesão à vacinação" ativo (PNV atualizado)

  • Grupo de Risco: Hipertensão.

    • Fenómeno "Hipertensão" ativo

    • Monitorização de TA, altura, peso, perímetro abdominal e IMC em todas as consultas programadas

    • Fenómeno "Gestão do regime terapêutico" ativo (ensino sobre alimentação, exercício físico e regime medicamentoso)

    • Fenómeno "Adesão ao regime terapêutico" ativo

    • Uso de tabaco/ álcool

    • Fenómeno "Adesão à vacinação" ativo (PNV atualizado)

    • Intervenções do tipo ensinar, instruir e treinar

Nas consultas de Hipertensão dos utentes dependentes em domicílio as intervenções são dirigidas ao prestador de cuidados, deste modo, as intervenções seleccionadas no programa devem constar que a intervenção foi realizada ao prestador de cuidados tendo em vista a melhoria dos cuidados de saúde prestados ao utente dependente.

  • Grupo de Risco: Diabetes.

    • Fenómeno "Metabolismo" ativo (alterado

    • Monitorização de TA, altura, peso, perímetro abdominal, IMC e glicemia capilar em todas as consultas programadas

    • Fenómeno "Gestão do regime terapêutico" ativo (ensino sobre alimentação, exercício físico e regime medicamentoso)

    • Fenómeno "Adesão ao regime terapêutico" ativo

    • Fenómeno "Autovigilância" ativo

    • Uso de tabaco/ álcool

    • Informar sobre Guia do Diabético

    • Fenómeno "Adesão à vacinação" ativo (PNV atualizado)

    • Intervenções do tipo ensinar, instruir e treinar

Nas consultas de Diabetes dos utentes dependentes em domicílio, as intervenções são dirigidas ao prestador de cuidados, deste modo, as intervenções seleccionadas no programa devem constar que a intervenção foi realizada ao prestador de cuidados tendo em vista a melhoria dos cuidados de saúde prestados ao utente dependente.

  • Planeamento Familiar

    • Monitorização de TA, IMC e perímetro abdominal anual

    • Fenómeno "Autovigilância" ativo nas mulheres que já tiveram consulta (conhecimento sobre autovigilância da mama)

    • Fenómeno "Comportamento de procura de saúde" ativo (conhecimento sobre rastreio do cancro do colo do útero e da mama)

    • Fenómeno "Uso de contracetivos" ativo (conhecimento sobre contraceção) nas mulheres que fazem contraceção

    • Fenómeno "Planeamento Familiar" ativo (conhecimento sobre Planeamento Familiar)

    • Registo correto da saída de contracetivos

    • Uso de tabaco/álcool

    • Fenómeno "Adesão à vacinação" ativo (PNV atualizado)

    • Intervenções do tipo ensinar, instruir e treinar

  • Saúde Materna

    • Programa de "Saúde Materna" ativo durante o período da gravidez, tendo termo no final desta

    • Fenómeno "Gravidez" ativo no 1º contacto, tendo termo no final da mesma

    • Fenómeno "Adaptação" ativo no 1º contacto, com termo no final da gravidez

    • Monitorização de TA, peso, perímetro abdominal e combur em todos os contactos programados

    • Fenómeno "Uso de substâncias" ativo no 1º contacto (conhecimento sobre desvantagens, incentivar diminuição ou abandono)

    • Fenómeno "Trabalho de parto" ativo às 24 semanas de gestação (conhecimento de sinais e períodos do trabalho de parto/ensinos/métodos de ajuda)

    • Fenómeno "Amamentar" ativo às 36 semanas de gestação (conhecimento sobre, ensino sobre e preparação dos mamilos)

    • Fenómeno" Adesão á vacinação"ativo,com especial atenção à VASPR)

    • Verificar se as grávidas foram encaminhadas para o método psicoprofilático para o parto às 28 semanas

    • Verificar se foi realizada visita domiciliária de enfermagem às puérperas nos primeiros 15 dias pós-parto

    • Verificar se foi dado termo ao programa "Saúde Materna" e iniciado o de "Puerpério"

    • Fenómeno "Contraceção" ativo (conhecimento e ensino sobre contraceção)

    • Orientar para a consulta de PF (revisão do puerpério)

    • Fenómeno "Papel parental" ativo (validação e ensinos); avaliar mãe ou recém-nascido

    • Intervenções do tipo ensinar, instruir e treinar

  • Saúde Infantil

    • Fenómeno "Desenvolvimento infantil" ativo (para as crianças até aos 13 anos) ou "Maturação masculina/feminina" (a partir dos 14 anos)

    • Monitorização de peso, altura, IMC, TA (a partir dos 4 anos) e perímetro cefálico (em crianças até aos 3 anos) nas consultas programadas

    • Registo de diagnóstico precoce realizado nos primeiros 6 dias de vida

    • Verificar se foi realizada visitação domiciliária ao recém-nascido até aos 15 dias de vida

    • Fenómeno "Alimentação" ativo a partir dos 4 meses de idade (ensinar pais sobre/ensinar sobre)

    • Verificar se as crianças não vigiadas na USF têm parâmetros estato-ponderais avaliados aquando da visita para

  • Vacinação

    • Fenómeno "Adesão à vacinação" ativo (PNV atualizado)

    • Verificar adesão ao HPV

    • Verificar se existe registo na avaliação inicial do exame global feito aos 5/6 anos e aos 11/13 anos

    • Intervenções do tipo ensinar, instruir e treinar

  • Rastreio oncológico

    • Programa "Rastreio do Cancro do Colo do Útero" ativo em mulheres com mais de 25 anos

    • Monitorização de TA e IMC

    • Fenómeno "Autovigilância" ativo (autoexame da mama)

    • Fenómeno "Comportamento de procura de saúde" ativo (conhecimentos sobre procura de saúde para cancro do colo do útero, mama, próstata...)

    • Fenómeno "Adesão à vacinação" ativo (PNV atualizado)

    • Intervenções do tipo ensinar, instruir e treinar

  • Vacinação

    • Fenómeno "Adesão à vacinação" ativo em todos os utentes

  • Visitas domiciliárias

    • Verificar se os registos das algaliações e das entubações nasogástricas estão a ser efetuados da mesma forma por todos os elementos

    • Fenómeno "Adesão à vacinação" ativo em todos os utentes a quem foi realizada visita domiciliária (PNV atualizado)

    • Fenómeno "Prestador de Cuidados" ativo em utentes com programa de saúde "Dependentes"

    • Aplicar escala de Braden em utentes dependentes

  • Tratamento de feridas (em utentes com Programa de Saúde "Tratamento de Feridas/Úlceras")

    • No status dos fenómenos "Ferida/ Úlcera e Queimadura" a especificação da localização da (s) ferida (s)

    • Na intervenção "Executar tratamento à ferida" a especificação do tratamento

    • Na intervenção "Monitorizar ferida..." a especificação da numeração e localização da (s) feridas